La realtà attuale

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Fig.6. Videoscopio ultrasottile (2 mm)

Gli ultimi anni sono stati testimoni di eccezionali progressi tecnologici che hanno ancora di più espanso le possibilità della endoscopia dell’apparato respiratorio. L’avvento di broncoscopi sempre più sottili (oggi sono disponibili videoendoscopi di 2 millimetri di diametro dotati di canale di lavoro) (Fig.6) ha permesso l’esplorazione fino a piccoli bronchi subsegmentari consentendo di migliorare la diagnostica delle lesioni polmonari periferiche.

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Fig.7. Broncoscopia a luce bianca e ad
autofluorescenza. Carcinoma in situ (freccia)


L’introduzione della broncoscopia ad autofluorescenza (strumenti in grado di illuminare i tessuti con luci di lunghezza d’onda particolare capaci di stimolare la fluorescenza dei tessuti) ha consentito la individuazione di lesioni neoplastiche in fase iniziale (carcinoma in situ) non visibili con la normale luce bianca, apportando progressi nella diagnosi precoce dei tumori polmonari (Fig.7).




La recente realizzazione di sonde ecografiche endobronchiali ha ampliato il campo di applicazione della broncoscopia rendendo possibile la visualizzazione ultrasonografica della parete bronchiale (Fig.8) e delle strutture circostanti (vasi, linfonodi), indagine di grande rilievo nella stadiazione del cancro del polmone.
Un ulteriore rilevante progresso è stato apportato alla broncoscopia dalla introduzione degli ecoendoscopi, strumenti dotati alla loro estremità di una sonda ecografica lineare che consente di effettuare agoaspirati delle strutture linfonodali mediastiniche sotto diretto controllo ecografico (EBUS-TBNA) (Fig.9).

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Fig.8. Ecoendoscopia. Visualizzate
con ultrasoni le strutture circostanti
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Fig.9. Ecoendoscopio: punta dello strumento con sonda ecografica lineare
ed ago fuoriuscito dal canale di lavoro (a);
(b) EBUS-TBNA: l’ago è inserito sotto controllo ecografico in un linfonodo
mediastinico



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Fig.10. Navigazione elettromagnetica.
Ricostruzione tridimensionale
dell’albero bronchiale e dei suoi
rapporti con le lesioni periferiche

L’EBUS-TBNA, grazie alla sua elevata sensibilità (>90%) è divenuto negli ultimi anni il gold standard per la stadiazione mediastinica del cancro del polmone, consentendo di ridurre il numero di procedure chirurgiche (mediastinoscopie) con notevole guadagno in termini di sicurezza e risparmio di costi.

Un’altra affascinante tecnologia che si è affermata nel panorama della broncoscopia negli ultimi anni è la cosiddetta navigazione elettromagnetica (Fig.10).
Un campo elettromagnetico generato attorno al paziente consente di rilevare in tempo reale la posizione di una sonda inserita attraverso il broncoscopio nell’albero bronchiale. La posizione della sonda è proiettata sulla ricostruzione TC tridimensionale del polmone, consentendo la navigazione fino al raggiungimento della lesione che può essere campionata con pinze od ago flessibile. Tale tecnologia consente la diagnosi di lesioni polmonari periferiche anche di piccole dimensioni e non facimente individuabili in fluoroscopia. La broncoscopia si avvale oggi anche di tecniche di rilevante importanza terapeutica. Le metodiche di disostruzione di neoformazioni ostruenti le grandi vie aeree (broncoscopia rigida, disostruzione meccanica, laser, elettrocauterio, crioterapia) consentono il ripristino della pervietà bronchiale nei casi di neoplasie maligne e di lesioni cicatriziali. Le protesi tracheobronchiali completano l’armamentario terapeutico consentendo di mantenere nel tempo la pervietà delle vie aeree in patologie ostruenti neoplastiche e non (Fig.11).

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Fig.11. Protesi tracheobronchiale ad “Y”. Neoplasia occludente la trachea prima e dopo il posizionamento della protesi ad “Y”


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Fig.12. Valvola endobronchiale unidirezionale
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Fig.13. “Coils” per la riduzione di volume polmonare
broncoscopica.
Rx: 8 coils posizionate nel lobo polmonare
superiore sinistro
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Fig.14. Termoplastica bronchiale. L’elettrodo
a cestello a contatto con le vie aeree eroga
radiofrequenze ed energia termica in grado di
distruggere le cellule muscolari lisce

La broncoscopia terapeutica si è inoltre arricchita, negli ultimi anni, di tecnologie in grado di consentire interventi nelle patologie ostruttive croniche come l’enfisema e l’asma bronchiale. La riduzione di volume broncoscopica, tesa a ridurre l’iperinsufflazione come principale causa di dispnea nell’enfisema polmonare si può avvalere oggi di diverse metodiche come le valvole endobronchiali unidirezionali (Fig. 12), le “coils” o molle (Fig.13), l’istillazione di collanti polimerici o la creazione di aree di cicatrizzazione tramite l’instillazione di vapore ad alte temperature. Tali tecniche, ancora in corso di valutazione, sembrano offrire interessanti risultati con miglioramento della funzione respiratoria e della capacità di esercizio in pazienti con enfisema severo. L’ultima novità in fatto di broncoscopia terapeutica è la termoplastica bronchiale per il trattamento dell’asma severo. Si tratta di un elettrodo a cestello in grado di erogare radiofrequenze e di portare le pareti bronchiali ad una temperatura di 65° (Fig.14).
Il calore è sufficiente a distruggere le fibrocellule muscolari lisce che sono le principali effettrici del broncospasmo nel soggetto asmatico. Il trattamento si svolge in tre differenti sedute, a distanza di tre settimane l’una dall’altra. Studi controllati hanno dimostrato la capacità di questa terapia nel migliorare la qualità di vita del paziente asmatico, riducendo le riacutizzazioni, l’utilizzo dei farmaci all’occorrenza e degli steroidi per via sistemica e diminuendo il numero di ricoveri e di accessi al Pronto Soccorso. Grazie allo sviluppo di tutte queste metodiche, si può oggi affermare che la maggior parte delle patologie dell’apparato respiratorio, in termini diagnostici e/o terapeutici, può trarre vantaggio dalle tecniche broncoscopiche.